学生本人基本情况

姓 名

性别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

入学前户口

□城镇 □农村

家庭人口数

毕业学校

个人特长

孤 残

□是□否

单亲

□是  □否

烈士子女

□是 □否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）—

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况                                。

家庭遭受自然灾害情况：                                                              。

家庭遭受突发意外事件：                                                              。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                               。

家庭成员失业情况：                          。家庭欠债情况：                         。

其他情况：                                                                           。

签

章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

意见：

经办人签字：

单位名称（加盖公章）：

年     月     日

民政部门信息

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（区号）—