学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

家庭人均收入

元

专业班级

有效联系方式

学号

学生陈述申请认定理由

学生签字：

年   月   日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难□

陈述理由

评议小组组长签字：

年   月   日

B.家庭经济困难□

C.家庭经济特别困难□

D.家庭经济不困难□

认定决定

学院意见

经评议小组推荐、本学院认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为：              。

工作组组长签字：

年   月   日

（加盖学院公章）

学校学生资助管理中心意见

经学生所在学院提请，本中心认真核实，

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：              。

负责人签字：

年   月   日

（加盖部门公章）